El jurado critica al ejército por las fallas en el entrenamiento de los buzos

NDAC
El sitio del interior cerca de Chepstow (NDAC)

Última actualización el 1 de julio de 2022 por Steve Weinman

Más temprano, el día de la inmersión en la que murió el cabo George Partridge en el sitio de buceo interior del NDAC hace cuatro años, el soldado había desempeñado el papel de un buzo inconsciente "golpeado" con su compañero como salvador durante un simulacro de emergencia.

El conmovedor detalle formó parte de las pruebas escuchadas en la investigación del jurado sobre la muerte de LCpl Partridge en el Tribunal Forense de Gloucester esta semana a partir del 27 de junio.

Al emitir un “veredicto narrativo” detallado en lugar del breve resumen estándar, el asistente forense Roland Wooderson señaló “puntos significativos de falla” tanto en el curso de buceo del Ejército que el soldado estaba realizando como en el la formación de su supervisor de buceo.

En la revisión original previa a la investigación, la muerte de LCpl Partridge se atribuyó a “fallos sistemáticos”. Un panel de investigación del servicio de la Royal Navy posterior publicó un informe completo en el que se afirmaba que el soldado había estado utilizando un equipo de buceo defectuoso. Al criticar el curso del Ejército, ese informe hacía 53 recomendaciones sobre medidas correctivas. 

Divernet informó en 2019 que un jurado civil asistiría a la investigación, y un año después que el Ministerio de Defensa (MoD) había sido fuertemente censurado por la fatalidad por el Ejecutivo de Salud y Seguridad (HSE), que es responsable de investigar las muertes en el lugar de trabajo.

Ahora el jurado investigador, tras concluir que la muerte del soldado se debió a la falta de aire, ha determinado que la evaluación de riesgos para el la formación El curso fue inadecuado y destacó otros siete puntos de preocupación.

LCpl Partridge, de 27 años, de Yeovil, había estado sirviendo en el 26º Regimiento de Ingenieros en Perham Down, Wiltshire. Había estado en el ejército durante ocho años, incluido un período de servicio en Afganistán en 2012, y estaba casado, esperando su primer hijo y listo para ser ascendido a cabo.

El jurado escuchó que, si bien los instructores lo habían calificado como el mejor estudiante de su grupo, también había dudas sobre su resistencia. Se habían producido cinco episodios médicos separados durante varios ejercicios de resistencia, pero no se había señalado que formaran un patrón significativo.

A autopsia El examen reveló que tenía una anomalía menor no diagnosticada previamente en la arteria coronaria derecha y originalmente se había indicado como causa de la muerte el "síndrome de muerte súbita cardíaca".

Buceo saltado

El día de su muerte, el lunes 26 de marzo de 2018, LCpl Partridge estaba en la última semana de un curso de Buceo Avanzado 2 del Ejército de cinco semanas en el sitio interior ahora cerrado de Gloucestershire, junto con otros 11 buzos en formación.

Los estudiantes esperaban realizar su inmersión número 19 programada a una profundidad de 21-23 m, pero en una decisión que sería cuestionada por el jurado se decidió saltarse esta inmersión y proceder directamente a la inmersión 20, descendiendo a la más profunda de las dos. Helicópteros Wessex a 26-27 m. 

Se pidió a los buzos que bajaran una línea de 53 m de distancia y la pasaran entre la línea de tiro y los restos del naufragio. El jurado escucharía que la línea era tres veces más larga de lo que debería haber sido, lo que presentaba un riesgo innecesario de enredo. 

Equipado con cilindros de aire primario y de respaldo y equipado con una cara completa máscara Con un sistema de comunicaciones por radio, LCpl Partridge descendió en una línea con su compañero de buceo Cpl Stephen Hart. Se esperaba que su tarea no durara más de 10 minutos. 

El sargento Justin Dolly, supervisor de buceo, y varios otros testigos dijeron al tribunal que el sistema de comunicaciones era tan poco confiable que normalmente se usaban señales de cuerda. Las comunicaciones no funcionaron para ninguno de los buzos durante el incidente, ni entre ellos ni con sus asistentes de superficie.

El sargento Dolly había visto dos conjuntos de burbujas y en un momento le pareció que el par estaba trabajando para desenredar una línea. Después de 10 minutos, las señales enviadas con cuerdas para indicarles a ambos hombres que salieran a la superficie no obtuvieron respuesta, dijo. 

El soldado Thomas Moore, oficial de comunicaciones de la inmersión, dijo al jurado que LCpl Partridge había enviado dos señales de cuerda durante su inmersión para solicitar más holgura en la línea.

LCpl George Partridge: el jurado denuncia al ejército
LCpl George Partridge (MoD)

El marinero de primera categoría, el buzo Gareth Rowley, del personal de apoyo, dijo que LCpl Partridge había llegado al helicóptero y envió la señal de la cuerda "encontré, comencé y terminé el trabajo", pero nada después de eso. Después de que el cabo Hart emergiera, ASD Rowley se preocupó al ver un flujo continuo de burbujas que sugería un flujo libre antes de que se detuvieran.

El cabo Hart dijo al jurado que la línea de distancia que llevaban los buzos se había enredado en su descenso pero, al no poder escucharse entre sí en el sistema de comunicaciones, habían utilizado señales con las manos para acordar que él sujetaría la línea y se la pasaría a LCpl. Partridge mientras nadaba hacia el helicóptero. 

El cabo Hart había perdido de vista a su compañero cuando pasaba entre dos grandes rocas y luego obedeció una señal de cuerda que le indicaba que ascendiera. 

El buzo de reserva, el cabo Michael Watson, fue enviado a ver qué le había sucedido al L/Cpl Partridge y le dijo al jurado que lo había encontrado tumbado boca arriba a una profundidad de unos 24 m. Su máscara, todavía sujeto a la manguera, le colgaba de la cara. Había sacado a la superficie al buzo inconsciente en menos de un minuto, 17 minutos después del inicio de la inmersión. Ya se habían llamado a los servicios de emergencia y solicitando asistencia en el lugar.

Se encontró que ambos cilindros de LCpl Partridge estaban vacíos. ASD Rowley fue uno de los varios testigos que dijeron que se había advertido a los alumnos que revisaran los bloques de interruptores que regulaban el flujo de aire desde sus cilindros hacia sus máscaras cada pocos minutos, porque un golpe podría hacer que ambos cilindros comenzaran a fluir a la vez, sin que el buzo se diera cuenta de que esto estaba sucediendo. También se les pidió que revisaran sus medidores de aire cada 10 minutos, un intervalo que el jurado consideró demasiado largo.

En el simulacro previo a la inmersión en el que LCpl Partridge había jugado la baja con Cpl Hart su salvador, ASD Rowley recordó que el bloque de interruptores del primero había sido revisado y se encontró que estaba cerrado.

Más interesante

Durante la audiencia, Eliot Woolf QC, en representación de la familia de LCpl Partridge, preguntó si el tiempo de inmersión previamente acumulado por los estudiantes a profundidades superiores a 10 m los había preparado para la inmersión en helicóptero. El sargento Dolly había acordado que se necesitaría más profundidad a medio alcance. la formación podría haberles ayudado. 

Cuando se le preguntó por qué se había saltado la inmersión 19, el sargento Dolly dijo al jurado de investigación que los alumnos habían realizado dos inmersiones más profundas la semana anterior, incluida una a una profundidad de 30 m en el Solent. Como los buzos tenían poco que ver en estas inmersiones, el ejercicio en helicóptero se consideró más interesante para ellos.

No estaba claro si faltar el paso en la formación había sido autorizado por un oficial superior. El sargento Dolly pensó que había hecho una llamada, pero el oficial en cuestión no lo recordaba y no había ningún registro telefónico disponible. El sargento rechazó la sugerencia de que había habido presión para terminar el curso antes de tiempo debido a un próximo banco. vacaciones, diciendo que habría continuado de todos modos. 

El jurado destacó entre los fallos el cambio en el programa de buceo realizado sin permiso, y el hecho de que ni el sargento Dolly ni los alumnos habían aprendido a realizar los cálculos de resistencia del aire que habrían indicado a qué velocidad el aire se agotaría en una inmersión profunda y cargada de tareas.

El uso de este tipo de tablas fue introducido a los buzos del ejército. la formación poco después de la muerte de LCpl Partridge. 

Preocupado por la interrupción de las comunicaciones por radio, el jurado también quiso saber por qué el sistema Digicom 1, introducido para los buzos del Ejército en 2002 y previsto para un uso de hasta 15 años, todavía estaba en uso en el momento de la muerte. El gerente de soporte vital de buceo de la Marina, Ian Taylor, dijo que esto se debía a que seguía siendo líder del mercado y era "básicamente el mejor que existe". Digicom 4 ha reemplazado ahora al 1, dijo.

Las dos Censuras de la Corona emitidas anteriormente por el HSE registraron formalmente que el Ministerio de Defensa no había cumplido con la legislación de salud y seguridad, y probablemente habría sido condenado si no tuviera inmunidad de la Corona. Esta era la sanción máxima que el HSE podía imponer al departamento pero, al aceptar las censuras, ya había admitido su incumplimiento de su deber.

El HSE también había entregado dos Avisos de Mejora de la Corona, relacionados con la falta de capacitación de todos los buzos del Ejército sobre cómo calcular la resistencia al aire y la falta de evaluación del riesgo de que un buzo se quedara sin aire.

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